[제205호 서식] (앞 쪽)
접수		. . .		사망조위금 청구서 ※ 앞쪽의 제출서류, 뒷쪽의 유의사항을 읽고 작성하여 주시기 바랍니다.
학교기관			기관명 동국대학교		기관번호 가009			전화번호
청구인 또는 교직원			성 명			주민등록번호
			전화번호(자택)			휴대전화번호
금융기관명						계좌번호
▣ 가족 중 다른 사립학교 교직원이 있을 경우 반드시 청구인이 우선순위인지를 먼저 확인하여야 합니다. ▣ 우선순위자가 있음에도 후순위자가 청구할 경우에는 지급했던 사망조위금을 환수하므로 유의하시기 바랍니다.
사망인			성 명				사망일
			주민등록번호				청구인과의 관계 청구인의 ( )
▣ 아래 제출서류(사망진단서, 가족관계증명서, 혼인관계증명서 등)를 확인하고 해당 서류를 구비하여 신청하시기 바랍니다. ※ 주의사항 : 제출서류는 주민등록번호 13자리가 모두 표기 될 수 있도록 발급받아 제출해야 합니다.
「사립학교교직원연금법 시행령」 제47조의2의 규정에 따라 다음의 서류를 첨부하여 위와 같이 청구합니다. 년 월 일 청구인명 (서명 또는 인)
사립학교교직원연금공단 이사장 귀하
제출 서류	□ 가족(사학연금 가입 교직원) 중 수급자가 2인 이상 발생한 경우 우선순위 1인만 청구가능 (유의사항 2번 참조) 1. 공통서류 - 사망인의 기본증명서(사망신고 후 발급) 또는 주민등록말소자 등본(사망정리가 안된 경우에는 사망진단서 원본) 2. 추가서류 - 교직원의 배우자, 교직원의 부모 또는 자녀사망의 경우 : 청구인의 가족관계증명서 - 교직원의 배우자 부모 사망의 경우 : 교직원 배우자의 가족관계증명서, 교직원과 교직원 배우자와의 혼인관계 증명서 ※ 청구인과 사망인과의 관계, 사망일가 확인되어야 함 - 혼인신고 이전에 사망한 경우 : 사망일 이전에 결혼하였음을 증빙하는 서류 제출(3개 이상)
210㎜×297㎜[일반용지 60g/㎡(재활용품)]

(뒷 쪽)

안내 및 유의사항

1. 교직원이 사망하여 그 배우자가 유족급여를 청구할 경우에는 별도의 사망조위금 청구가 필요 없습니다. (유족급여 청구 시 지급)

2. 사망조위금 수급권자(청구인이 2인 이상인 경우) 순위

사망인	수급권자	수급권자 순위
교직원의 배우자, 부모(교직원 배우자의 부모 포함), 자녀	교직원	1. 사망인의 배우자인 교직원 2. 사망인의 최근친 직계비속인 교직원 중 나이가 많은 자 3. 사망인의 최근친 직계비속의 배우자인 교직원 중 나이가 많은 직계비속의 배우자인 교직원 4. 사망인의 부모의 교직원 중 나이가 많은 교직원 □ [부양하던 교직원이 따로 있는 경우] 수급권자의 순위에도 불구하고 해당 교직원에게 지급 □ 지급액 : 공무원전체기준소득월액 평균액의 0.65배(사망일 기준 공시 금액)
교직원	배우자 또는 장제자	1. 제1순위 : 교직원의 배우자 2. 제2순위 : 장제를 행하는 자 1) 사망한 교직원의 최근친 직계비속 중 나이가 많은 자 2) 사망한 교직원의 최근친 직계존속 중 나이가 많은 자 3) 사망한 교직원의 형제자매 중 나이가 많은 자 □ [배우자가 없는 경우] 장제를 행하는 자 중에서 사망한 교직원의 직계비속인 교직원이 있는 경우 수급권자의 순위에도 불구하고 그 직계비속인 교직원에게 지급 □ 지급액 : 교직원 본인 기준소득월액의 2배

3. 망인의 사망일이 혼인신고 이전인 경우 교직원이 아래의 증빙서류 중 3개 이상을 사망조위금청구서와 함께 반드시 제출해야 합니다.

대상자	증빙서류	작성사항 및 인정조건
교직원	‣ 청첩장 ‣ 결혼식 사진 ‣ 정산내역서 ‣ 결혼 관련 품의서 (Ex. 결혼 휴가 등) ‣ 경조사 지급 품의서 ‣ 경조사 고지 학교 게시문 ‣ 기타 결혼입증 자료	‣ 증빙서류에는 결혼일자와 관련된 내용이 표기되어야 함. - 날짜가 표기되어 있지 않거나, 사망일 이전에 결혼하였다는 증빙서류가 아닌 경우에는 사망조위금 미지급

4. 가족관계증명서상 부모로 등재되지 않은 친생부모 입증은 서식창고에 있는 [사망조위금_친생부모지급기준_사실관계진술서 등]을 참조하시기 바랍니다.

□ 사망조위금의 청구시효는 급여의 지급사유 발생일(사망일)부터 3년이므로 청구권리가 소멸되지 않도록 유의하여야 합니다.

☎ 관련사항 문의 : 연금dream 콜센터(전국 단일 전화번호 : 1588-4110)

[ 주소 : (58326) 전라남도 나주시 문화로 245 (빛가람동) 사학연금공단 재해보상팀 ]